Ezért a vádlottat 75 napi tétel, összesen 150.000,- Ft összegű pénzbüntetésre ítélte, továbbá kötelezte őt közel 400.000,- Ft összegű bűnügyi költség megfizetésére.

 

Az ítélet ellen a vádlott és védő bűncselekmény hiányában történő felmentés céljából jelentett be fellebbezést, míg az ügyész a nyilatkozattételre 3 napot tartott fenn.

 

A megállapított tényállás:

 

Dr.R.I.-né vádlott a Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház Intenzív és Aneszteziológiai Osztályának aneszteziológus szakorvosa, több, mint négy évtizedes szakmai gyakorlattal rendelkező főorvos, korábban az intenzív és aneszteziológiai osztályt is vezette. Vádlott 2010. szeptember 13-án A.É. sértett műtéti altatásának végzésekor az alábbi bűncselekményt követte el: 

 

A.É. korábbi kórházi orvosi vizsgálatokat követően 2010. szeptember 12-én került felvételre a kórház nőgyógyászati osztályára, jobb oldali petefészek daganat gyanúja miatti műtéte elvégzése céljából. Sértett a műtéthez és a műtéti érzéstelenítéshez (altatáshoz) hozzájárult.

 

Az intubáláshoz vádlott az előírásoknak megfelelően laryngoszkópot (gégetükröt) használt, és annak ellenére, hogy az intubálás során nehézséget nem észlelt, az intubáláshoz használt „8” méretű tubust nem a légcsőbe, hanem a sértett nyelőcsövébe vezette. 

 

Vádlott a tubus helyzetét jónak ítélte, majd a tubust rögzítették és a kézi lélegeztetésről a gépi lélegeztetésre tértek át. 

 

Vádlott a műtőt telefonálás céljából elhagyta. A műtét megkezdődött. A műtőben tartózkodó aneszteziológus szakasszisztens a monitoron észlelte, hogy a sértett vérének oxigénnel való telítettségét jelző értéke, azaz az oxigén szaturációja rohamosan csökken.

 

Vádlott keresésére ment, őt a műtő mögötti folyosón találta meg. Ezután vádlott a műtőbe sietett. Vádlott gépcserét kért. 

 

A műtétnél asszisztáló dr.Cs.Gy. főorvos a vádlottól megkérdezte, hogy biztosan jó helyen van-e a tubus, mely kérdésre vádlott – anélkül, hogy ez irányban bármilyen további ellenőrzést végzett volna – azt válaszolta, hogy az 100 %, hogy jó helyen van. 

 

Az altatógép cseréjét követően a sértett állapotában javulás nem következett be. A kapnográf – mely műszer a kilélegzett széndioxid értékét jelezte volna – a műtét alatt értéket nem jelzett, (nem is jelezhetett, mivel nem a tüdőbe ment az oxigén), azonban annak működőképességét a vádlott nem ellenőrizte, hanem közölte az asszisztenciával, hogy a kapnográf monitorja sem jó, azt is ki kell cserélni. F.-né S.É. a vádlott utasítására hozott egy új monitort. 

 

Ekkor a sértett már cianotikus állapotban volt, bőre kékes-szürke elszíneződést mutatott.

 

Ezután Dr.Sz.L egy laringoszkóppal A.É. sértett gégéjét feltárta, mikor is látta, hogy a hangrés szabad, a tubus pedig a hangrés mögött a nyelőcsőben van. Rögtön másik tubust kért, amit a légcsőbe vezetett, minek hatására a szaturáció azonnal javulni kezdett.

 

Időközben dr.Sz.I. és dr.Cs.Gy. főorvosok a sértett kritikus állapota miatt úgy döntöttek, hogy a szövettani eredmény nélkül elkezdik bezárni a beteg hasfalát, a műtét befejezését dr.Sz.L. is sürgette. Még nem végeztek a művelettel, amikor a patológiáról az értesítés megérkezett arról, hogy a daganat nem rosszindulatú.

 

A belső vizsgálat megállapította, hogy a beteg oxigénhiányos állapotát az intratracheális tubus rossz pozíciója, illetve annak kellő időben való fel nem ismerése okozta. A tubus rossz pozícióját a segítségnyújtó orvos észlelte, azt elhárította, a beteget sikeresen stabilizálta. 

 

Az orvosi dokumentáció alapján megállapítható, hogy jelen ügyben az előkészítés szabályait betartották, az altatógépet a szakma szabályai szerint ellenőrizték, azt rendben levőnek találták. Az előkészített laryngoszkóp működőképes, a tubus átjárható volt, a monitorok minden tekintetben funkcionálisan működtek. Az előkészítés szakmai szabályai betartásra kerültek. 

 

Az intubációt végző orvos a manipuláció végrehajtásakor a szakmai szabályokat betartotta, a tubus bevezethetőségét akadálymentesnek tartotta, a tubust bevezette, a mellkasra ráhallgatáskor légzési hangot vélt hallani, azt rendben levőnek találta. A tubust rögzítették, az a helyéről nem mozdulhatott ki. 

 

Az eszköz bevezetését követően azonban az altatóorvos diagnosztikai hibát vétett, mivel nem a tőle elvárható gondossággal ellenőrizte a tubus helyzetét. 

 

Az intubációt követő időszakban az altatóorvos objektíve nem tudta megfigyelni a beteg állapotváltozását, a tubus helyzetét megnyugtató módon nem ítélte meg, mivel nem tartózkodott a műtőben a beteg mellett. Így nem látta, hogy a kapnográf nem mutat értéket és görbét, amiből, illetve a folyamatos desaturációból következtethetett volna a tubus nem megfelelő helyzetére. 

 

A sértettnél maradandó egészségkárosodás alakult ki, melynek egyértelmű oka az elszenvedett oxigénhiány. 

 

Az altatást végző orvos szakmai szabályt szegett azáltal, hogy a műtőből kiment, így nem tartotta állandó felügyelete alatt a sértettet, továbbá azáltal, hogy nem a tőle elvárható gondossággal ellenőrizte a tubus helyzetét. A tapasztalata ellenére helytelen diagnózist állapított meg, ahhoz a rámutató tényezők ellenében is ragaszkodott. 

 

A. É. sértettnél súlyos mozgásrendszeri, koordinációs, beszéd- és értelmi károsodás alakult ki. A kialakult egészségkárosodás okozati összefüggésben áll az anesztézia során elszenvedett oxigénhiányos állapottal. A sértett állapota fokozatosan javul, az elszenvedett egészségkárosodás, fogyatékosság mértéke súlyos, a rendelkezésre álló adatok alapján sértett a műtétet megelőző egészségi állapotát nem érte el, nála maradandó fogyatékosság alakult ki. 

 

Veszprém, 2014. szeptember 2.

 

A Veszprémi Törvényszék Sajtóosztálya